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PREVINIENDO EL SUICIDIO
Durante un episodio depresivo transitorio pero profundo pueden darse graves actos violentos de autodestrucción. En esos casos el grado de conciencia está reducido, de forma que el paciente puede tener luego sólo un vago recuerdo de los hechos. Los pacientes con epilepsia, especialmente del lóbulo temporal, con frecuencia tienen episodios depresivos breves pero profundos. El hecho de disponer de medicamentos, recetados para tratar el cuadro, hace que estos pacientes tengan un mayor riesgo de comportamiento suicida. Aunque la elección del método de suicidio viene determinada por factores culturales y de disponibilidad, a la vez que refleja la seriedad del intento, dado que con algunos sistemas sobrevivir puede ser prácticamente imposible, mientras que otros pueden permitir el salvamento, ejempl la ingestión de medicamentos, un método determinado sin llegar a un desenlace fatal no quiere decir que el intento de suicidio fuera menos serio. Por otro lado, un método extraño sugiere la existencia de una psicosis subyacente.
La ingestión de fármacos es el método más utilizado en los intentos de suicidio. Por un lado, ha disminuido el uso de barbitúricos (hasta menos del 5% de los casos), pero se ha incrementado el de otros fármacos psicoactivos. Respecto a los salicilatos, ha disminuido su empleo desde más del 20% de los casos hasta cerca del 10%, aunque el uso de paracetamol está en aumento. La gente considera que este fármaco es un analgésico seguro, pero una sobredosis puede ser muy peligrosa. En cerca del 20% de los intentos de suicidio se aplican dos o más métodos o una combinación de medicamentos, lo que aumenta el riesgo de muerte, en especial cuando se combinan fármacos con efectos graves debidos a la interacción entre ellos. Cuando se ha producido la ingestión de múltiples fármacos, hay que hacer una analítica para saber la concentración en sangre de todos los posibles medicamentos.
Los métodos violentos, como dispararse o ahorcarse, son infrecuentes en el caso de intentos de suicidio frustrados. En suicidios consumados, las armas de fuego son el método utilizado con mayor frecuencia tanto por hombres (74%) como por mujeres (31%). Las tasas de suicidio con arma de fuego varían según la disponibilidad y las reglamentaciones locales sobre tenencia de armas.Todo acto suicida tiene una notable repercusión emocional sobre todos los implicados. Médico, familia y amigos quizá sientan culpa, vergüenza y remordimientos por no haber prevenido la consumación del suicidio, así como rabia hacia el fallecido o hacia otras personas.
CONDUCTA SUICIDA
La conducta suicida abarca las actitudes o gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicido consumado. Los planes y actos de tipo suicida que parecen tener pocas probabilidades de éxito a menudo se denominan gestos suicidas, que sobre todo son de tipo comunicativo. Ese tipo de mensajes que el suicida potencial envía no deben ser pasados por alto, son peticiones de ayuda que requieren una cuidadosa evaluación y un tratamiento encaminado a aliviar la miseria moral y prevenir la repetición de intentos, especialmente si se tiene en cuenta que el 20% de las personas que hacen un primer intento vuelven a probar un año después y en el 10% de los casos consuman el suicidio.
El comportamiento autodestructivo puede ser directo (incluye generalmente ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidio consumado) o indirecto (caracterizado por exponerse a un riesgo que compromete la vida sin intención directa de provocarse la muerte, generalmente de forma reiterada y a menudo inconscientemente, con consecuencias que, en última instancia, pueden ser autodestructivas). Ejemplos de este tipo indirecto de conducta suicida son el consumo abusivo de alcohol y otras drogas, el hábito de fumar, comer excesivamente, descuidar la propia salud, provocarse automutilaciones, la adicción a someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas, hacer huelga de hambre, llevar un comportamiento delictivo y conducir de forma imprudente.
El intento de suicidio es, pues, un acto suicida sin consecuencias fatales, bien porque la intención era vaga o ambigua o la forma elegida tenía un potencial letal bajo. La mayoría de las personas que hacen algún intento de suicidio están ambivalentes respecto al deseo de morir; de hecho, el intento puede ser una demanda de ayuda y puede fallar porque es más fuerte el impulso de vida. El suicidio consumado es el que tiene como resultado la muerte. La distinción entre suicidio consumado e intento suicida no es absoluta, ya que puede haber intentos de suicido en los que la persona actúe con tanta determinación que su decisión de matarse sólo se ve frustrada porque es descubierto y se aplican con éxito medidas de recuperación, mientras que otro intento suicida puede acabar teniendo un desenlace fatal porque la persona calculó mal sin tener plena intencionalidad de causarse la muerte.
Incidencia
Las estadísticas sobre conducta suicida, que probablemente infravaloran la incidencia real, se basan principalmente en los certificados de defunción y los informes de encuestas judiciales. Aún así, el suicidio es una de las 10 primeras causas de muerte entre los adultos de comunidades urbanas. En Europa la tasa de incidencia urbana es más alta que la rural, mientras que en Estados Unidos son prácticamente iguales. En este último país, cerca de 75 personas se suicidan todos los días. El suicidio representa el 10% de los fallecimientos entre las personas de 25 a 34 años de edad y el 30% entre los estudiantes universitarios. Es la segunda causa de muerte entre adolescentes. La elevación estable de los suicidios de adolescentes durante la última década se debe principalmente al aumento de los suicidios de hombres, que se han elevado a más del doble. Más del 70% de las personas que llegan a consumar el suicido son mayores de 40 años, con una notable subida de la incidencia entre los mayores de 60 años, sobre todo hombres. Por otro lado, cerca del 65% de los intentos de suicidio corresponden a menores de 40 años.
En Estados Unidos se producen anualmente unos 200.000 intentos de suicido, de los cuales se consuma el 10%. Los intentos de suicidio representan cerca del 20% de los ingresos médicos por urgencias y aproximadamente el 10% de todos los ingresos médicos. Las mujeres hacen de 2 a 3 veces más intentos de suicidio que los hombres, pero éstos suelen lograr su objetivo mortal con más frecuencia. Diversos estudios muestran una mayor incidencia de suicidio entre familiares de pacientes que, a su vez, han hecho algún intento de suicidio.
Las personas casadas, sin importar el sexo, con una relación matrimonial estable, tienen una incidencia de suicidio significativamente menor que las personas solteras. La incidencia de intentos de suicidio y de suicidio consumado es más alta entre personas que viven solas a consecuencia de separación, divorcio o viudedad. La incidencia de los intentos de suicidio es desproporcionadamente alta entre adolescentes solteras y también entre hombres solteros en la tercera década.
Entre mujeres de raza negra el suicido ha aumentado un 80% en los últimos 20 años, de forma que actualmente la tasa global en negros se equipara a la de los blancos, especialmente en las áreas urbanas. Entre indios americanos también se ha elevado la tasa en fechas recientes; así, en algunas tribus, es 5 veces superior a la media nacional.
El suicidio en las prisiones se da sobre todo entre hombres jóvenes sin antecedentes de delitos violentos, generalmente durante la primera semana de encarcelamiento; el método más habitual es el ahorcamiento.El suicidio grupal, ya sea de varias personas o sólo de dos (como amantes o cónyuges), representa una forma extrema de identificación con otros. El suicidio en grupos grandes tiende a producirse en un marco emocionalmente muy cargado, que rebasa la fortaleza del impulso de conservación.
Los profesionales, incluyendo abogados, dentistas, militares y médicos, parecen tener tasas de suicido superiores a la media. Entre estos últimos, la tasa de suicidio es mucho más alta debido a las médicas, cuya tasa anual de suicidio es 4 veces la de la población general. Por otro lado, entre médicos menores de 40 años el suicido es la principal causa de muerte. Los médicos de ambos sexos utilizan como método la sobredosis de fármacos con más frecuencia que la población general, posiblemente porque tienen fácil acceso a los medicamentos y conocen las dosis letalesEl suicidio es menos frecuente entre practicantes adscritos a grupos religiosos (sobre todo católicos), que suelen estar respaldados por sus creencias y apoyados por fuertes vínculos sociales que los protegen frente a actos autodestructivos.
La adscripción y las fuertes creencias religiosas no previenen necesariamente los actos suicidas impulsivos y no premeditados durante períodos de frustración, rabia y desesperación, especialmente si se acompañan de delirio de culpa e indignidad.Una de cada 6 personas que se suicida deja un mensaje. Éstos suelen hacer referencia a relaciones personales y acontecimientos posteriores a la muerte del individuo. Las notas que dejan los ancianos a menudo muestran preocupación por las personas que dejan atrás, mientras que las de los más jóvenes pueden ser expresivas de enfado o tener un carácter vengativo.
El contenido del mensaje puede que indique el trastorno mental que llevó al acto suicida. Sea como fuere, las notas son menos comunes en casos de intentos de suicidio frustrado; cuando las hay suelen indicar premeditación y grave riesgo de que se repita el intento y se consume el suicidio.Los mecanismos psicológicos que llevan a una conducta suicida se parecen a los habitualmente implicados en otras formas de comportamiento autodestructivo, como alcoholismo, conducir temerariamente y actos antisociales violentos. A menudo, el suicidio es el acto final dentro de una conducta de ese estilo.
Las experiencias traumáticas durante la infancia, especialmente el dolor producido por un hogar roto o la ausencia de los padres, son notablemente más frecuentes entre personas con tendencia al comportamiento autodestructivo, quizá porque es más probable que tengan dificultades para establecer relaciones significativas y seguras. Son más probables los intentos de suicidio entre viudas maltratadas y víctimas de abusos en la infancia, como reflejo de un ciclo de deprivación y violencia en el seno de la familia.Los actos suicidas suelen deberse a motivaciones múltiples y complejas. Los principales factores causales consisten en trastornos mentales (sobre todo depresión), factores sociales (frustraciones y pérdidas), anomalías de personalidad (impulsividad y agresividad) y trastornos físicos . A menudo hay un factor que es la gota que desborda el vaso (generalmente la ruptura de una relación importante).La depresión está implicada en más de la mitad de intentos de suicidio.
Puede suceder por factores sociales, como discordias matrimoniales, infelicidad o ruptura de relaciones amorosas, disputas con los padres (en jóvenes) y duelos recientes (sobre todo en ancianos). La depresión asociada a enfermedad física puede llevar a un intento de suicidio, pero la incapacidad física, en especial si es crónica o dolorosa, suele asociarse más bien a suicido consumado. Entre los ancianos, las enfermedades físicas, sobre todo las de carácter grave, crónico y doloroso, desempeñan un papel importante en el 20% de los suicidios aproximadamente.El alcohol predispone a cometer actos suicidas, al intensificar un estado de ánimo depresivo y reducir el autocontrol.
Así, cerca del 30% de las personas que hacen intentos de suicido consumieron alcohol antes de aquél, mientras que aproximadamente la mitad tenían intoxicación etílica durante el intento. El alcoholismo, sobre todo la ingestión compulsiva de grandes cantidades de alcohol de una vez, acostumbra a causar profundos remordimientos durante la fase de abstención, lo que hace a los alcohólicos proclives al suicidio incluso estando sobrios. En un estudio el 10% de los alcohólicos se suicidaron. Los programas de tratamiento para alcohólicos que incluyan medidas destinadas a prevenir el suicidio probablemente contribuirían a reducir la incidencia de éste.Algunos pacientes con esquizofrenia llegan a suicidarse. En la esquizofrenia crónica, el suicidio puede ser consecuencia de los episodios depresivos a que estos pacientes son proclives. El método utilizado suele ser extraño y frecuentemente violento.
El intento de suicidio no es lo corriente, aunque puede darse al comienzo de la esquizofrenia como primer signo grosero de trastorno psiquiátrico, posiblemente cuando el paciente toma conciencia de la desorganización de su pensamiento y de los procesos cognitivos.Las personas con trastornos de personalidad son proclives a los intentos de suicidio, sobre todo los individuos inmaduros con un trastorno de personalidad borderline o antisocial, escasa tolerancia a la frustración y reacciones impetuosas violentas y agresivas frente a los factores de estrés. En algunos casos puede haber antecedentes de excesivo consumo de alcohol u otras drogas o conducta delictiva. La falta de habilidad para constituir relaciones maduras duraderas puede originar escaso contacto social, soledad y depresión, que quizá explican el gran número de intentos de suicidio entre personas divorciadas o separadas. En estas personas los factores desencadenantes son las tensiones que inevitablemente resultan de la disolución de una relación, aunque fuera problemática, y la carga que supone establecer un nuevo estilo de vida y nuevos vínculos.
En algunos intentos de suicidio es importante el factor de «ruleta rusa», es decir, cuando la persona decide dejar los resultados en manos del destino. Algunas personas inestables encuentran emocionante ese aspecto de ciertas actividades peligrosas que juegan con la muerte, como conducir con imprudencia o practicar deportes peligrosos.En la conducta suicida a veces es evidente la agresividad dirigida a los demás, sobre todo en los homicidios seguidos de suicidio y en la elevada incidencia de suicidio entre presos condenados por delitos violentos. Cuando considera el impacto desencadenante, el suicidio parece estar dedicado a otras personas significativas.Una enfermedad cerebral orgánica, como el delirio (debido, p. ej., a drogas, infecciones o insuficiencia cardíaca) o la demencia, puede asociarse a labilidad emocional.
Durante un episodio depresivo transitorio pero profundo pueden darse graves actos violentos de autodestrucción. En esos casos el grado de conciencia está reducido, de forma que el paciente puede tener luego sólo un vago recuerdo de los hechos. Los pacientes con epilepsia, especialmente del lóbulo temporal, con frecuencia tienen episodios depresivos breves pero profundos. El hecho de disponer de medicamentos, recetados para tratar el cuadro, hace que estos pacientes tengan un mayor riesgo de comportamiento suicida. Aunque la elección del método de suicidio viene determinada por factores culturales y de disponibilidad, a la vez que refleja la seriedad del intento, dado que con algunos sistemas sobrevivir puede ser prácticamente imposible, mientras que otros pueden permitir el salvamento, ejempl la ingestión de medicamentos, un método determinado sin llegar a un desenlace fatal no quiere decir que el intento de suicidio fuera menos serio. Por otro lado, un método extraño sugiere la existencia de una psicosis subyacente.
La ingestión de fármacos es el método más utilizado en los intentos de suicidio. Por un lado, ha disminuido el uso de barbitúricos (hasta menos del 5% de los casos), pero se ha incrementado el de otros fármacos psicoactivos. Respecto a los salicilatos, ha disminuido su empleo desde más del 20% de los casos hasta cerca del 10%, aunque el uso de paracetamol está en aumento. La gente considera que este fármaco es un analgésico seguro, pero una sobredosis puede ser muy peligrosa. En cerca del 20% de los intentos de suicidio se aplican dos o más métodos o una combinación de medicamentos, lo que aumenta el riesgo de muerte, en especial cuando se combinan fármacos con efectos graves debidos a la interacción entre ellos. Cuando se ha producido la ingestión de múltiples fármacos, hay que hacer una analítica para saber la concentración en sangre de todos los posibles medicamentos.
Los métodos violentos, como dispararse o ahorcarse, son infrecuentes en el caso de intentos de suicidio frustrados. En suicidios consumados, las armas de fuego son el método utilizado con mayor frecuencia tanto por hombres (74%) como por mujeres (31%). Las tasas de suicidio con arma de fuego varían según la disponibilidad y las reglamentaciones locales sobre tenencia de armas.Todo acto suicida tiene una notable repercusión emocional sobre todos los implicados. Médico, familia y amigos quizá sientan culpa, vergüenza y remordimientos por no haber prevenido la consumación del suicidio, así como rabia hacia el fallecido o hacia otras personas.
No obstante, deben ser conscientes de que no son omniscientes ni omnipotentes y que el suicidio, a fin de cuentas, era inevitable. El médico puede aportar una ayuda inestimable a la familia y a los amigos del suicida para manejar sus sentimientos de culpa y aflicción.El efecto de un intento de suicidio frustrado es similar. Sin embargo, familiares y amigos tienen ocasión de elaborar sus sentimientos respondiendo adecuadamente a la demanda de ayuda de la persona.
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